Tout support synthétisant les besoins identifiés du bénéficiaire (grilles d’analyse,
diagnostics préalables, dossiers d’admission, comptes- rendus d’entretien, critères de
détermination de l’opportunité et de la faisabilité de la prestation par exemple).
Origine du contact (provenance) :
Date: …………..
Remplie par : ………………..
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Formation demandée :
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ÉTAT CIVIL
NOM :………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………
Age :…………………
Lieu de naissance : …………………………………………………..
Adresse :
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Code postal :……………………………………….. .
Ville : …………………………………………………..
Tél : …. / ….. / …. / ….. / …..
Portable : ….. / ….. / ….. / ….. / …..
Mail : …………………………………………………………………………………………………
SITUATION ACTUELLE
Situation actuelle (DE, salarié, …) :
Si Demandeur d’emploi :
N° identifiant : ……..
Pôle emploi :…………………………………………….
Nom du correspondant :
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PROJET PROFESSIONNEL
Préciser le niveau de mobilité et les éléments d’exigence :
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PERMIS DE CONDUIRE
Catégorie, Date d’obtention, Civil ou militaire, Expérience sur véhicule
Moyen de locomotion : oui non
SITUATION FAMILIALE
Contraintes horaires éventuelles :
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CAPACITÉ A INTEGRER LA FORMATION
Acceptation des contraintes liées à la formation. Oui Non Commentaires
Acceptation des contraintes horaires (horaires de formation normale ou en équipe). Oui Non Commentaires:
Capacité à gérer son organisation personnelle et familiale en étant en formation . Oui Non Commentaires:
Disposition à s’intégrer dans un groupe de formation (comportement, expression orale…).Oui Non Commentaires:
Le stagiaire a une présentation compatible avec la formation visée. Oui Non Commentaires.
RÉSULTATS DES TESTS D’ÉVALUATION INITIALE
Volume horaire pratique prévisionnel :
Type de formation:
Type de financement possible :
Commentaires :
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